醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)
當(dāng)醫(yī)生之前先做會(huì)計(jì)，
多一分不行，少一分也不行
2023年6月份，距離國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》已經(jīng)過去了兩年，距離 2024 年底，要求全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展 DRG/DIP 付費(fèi)方式，還剩下一年半的時(shí)間。
到2025 年底可以預(yù)見，新的支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
在DRG推行兩周年之際，我們走訪了一些醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)他們治病救人的心態(tài)已經(jīng)悄然發(fā)生了改變。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院某主任醫(yī)師表示：“實(shí)行DRG收費(fèi)前，看到病人后，考慮的是采用什么辦法能把這個(gè)病治好，病人還能少花點(diǎn)錢；實(shí)行DRG收費(fèi)后，看到病人后，考慮的是治療這個(gè)病在DRG給的份額內(nèi)，能否有結(jié)余，如果結(jié)余的可能大，就收治，沒有結(jié)余，就相當(dāng)于我補(bǔ)錢給病人看病了，特別重的，就不收治了。現(xiàn)在的情況就是，先當(dāng)會(huì)計(jì)，再當(dāng)醫(yī)生！”
DRG是按診斷和治療方式，將病例細(xì)分到不同的組，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格固定不動(dòng)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。從廣義上講，DRG 和 DIP 都屬于按病種打包付費(fèi)，區(qū)別主要在于病種的分組依據(jù)不同。
此種收費(fèi)的目的是推動(dòng)醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。更通俗的理解是，醫(yī)保對(duì)相關(guān)病組設(shè)置價(jià)格，超出部分由醫(yī)院倒貼錢，省下部分則結(jié)余留用。
例如，某類疾病今年給的醫(yī)保額度是每人1萬(wàn)元，如果實(shí)際花費(fèi)1.1萬(wàn)元，那么超出的1千元將由醫(yī)院自己承擔(dān)。但如果只花費(fèi)9千元，醫(yī)保可能會(huì)認(rèn)為這類疾病原來(lái)只需要9千元就能治好，明年給的疾病額度就有可能變成了9千元，在個(gè)體差異的情況下，按這一標(biāo)準(zhǔn)看病醫(yī)院可能又要倒貼錢。
所以，這就是醫(yī)生治病之前為什么要先當(dāng)會(huì)計(jì)的原因，給病人治療某種疾病，必須要控制在醫(yī)保額度1萬(wàn)元的線上，多一分不行，少一分也不行，這就倒逼醫(yī)生學(xué)會(huì)了掐點(diǎn)。
可是，當(dāng)醫(yī)生們?nèi)巳硕汲闪藭?huì)計(jì)，接收病人之前都要先打打算盤，這真的有益于患者嗎？
我們?yōu)槭裁匆菩蠨RG呢？云南省某市醫(yī)保局副局長(zhǎng)沈孤鴻（化名）表示，主要是為了解決醫(yī)保基金合理使用的問題，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)。DRG 和 DIP 作為一種全新的結(jié)算方法取代老一代的按項(xiàng)目付費(fèi)，以前是檢查了多少項(xiàng)目、開了多少藥，就按項(xiàng)目計(jì)算實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，由患者和醫(yī)保基金分別承擔(dān)各自需要支付的部分，但醫(yī)療過后再全額醫(yī)保結(jié)算，木已成舟，沒法遏制增長(zhǎng)的速度，更沒法遏制過度醫(yī)療的問題，所以DRG \DIP應(yīng)運(yùn)而生。
但現(xiàn)在出現(xiàn)了一個(gè)問題，醫(yī)院開始拒絕收危重癥病人了。在一些醫(yī)生的眼中，病種單一的輕癥病人成了優(yōu)質(zhì)病人，收的越多越好；并發(fā)癥多、復(fù)雜且危急重的病人能不收就不收，能少收就少收。
這是為什么呢？醫(yī)生解釋道：“對(duì)于某一種病，醫(yī)保額度已經(jīng)規(guī)定的死死的了，就只能花那么多錢，病種單一的輕癥病人，稍微采取一些治療就能恢復(fù)健康，醫(yī)保有結(jié)余，能省很多錢，科室有盈利；倘若收了一個(gè)病情復(fù)雜的危重患者，醫(yī)保額度規(guī)定死了，只能允許花那么多錢，但病人個(gè)體有差異，出現(xiàn)什么情況后需要采取這個(gè)治療、采取那個(gè)治療，還要多科室會(huì)診，搞不好還要一直躺在ICU里，這么多治療肯定要超出規(guī)定的額度，但多出來(lái)的治療費(fèi)用只能醫(yī)院自己貼錢承擔(dān)，你說我們還愿意接收危重復(fù)雜病人嗎？”
一語(yǔ)驚醒夢(mèng)中人，恍然醒悟，原來(lái)是這樣！
這種情況對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)科的影響尤其深刻。很多重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生表示，“目前就是收一個(gè)賠一個(gè)，說實(shí)話很打擊工作的積極性，就連主任也說，再這么虧損下去，一點(diǎn)績(jī)效獎(jiǎng)金也發(fā)不出來(lái)了，以往能收的患者現(xiàn)在甚至?xí)ㄗh他們?nèi)テ渌t(yī)院。”
產(chǎn)科 、ICU 收治的往往都是大齡產(chǎn)婦或一些有基礎(chǔ)病的高危產(chǎn)婦，病情復(fù)雜，處理手段也不單是分娩手術(shù)這一項(xiàng)，真的是不注意一點(diǎn)就要超額了。
河南某婦產(chǎn)醫(yī)生表示：“前幾天有位孕婦分娩時(shí)出現(xiàn)了羊水栓塞，全院搶救活了過來(lái)，可是事后醫(yī)生們被批得多嚴(yán)重并沒有人知道，因?yàn)閷?shí)施各種搶救措施導(dǎo)致DRG嚴(yán)重超額了，還不知道需不需要醫(yī)院自己倒貼錢呢。”
一名醫(yī)生以自己為例表示：“我收了一名血小板只剩7的白血病患者，都白血病了肯定要住院吧？肯定要接受各種治療吧？包括放化療。但患者家屬只接受輸血小板，不接受化療，因此沒有其它治療，但是醫(yī)保方面讓我寫申訴，理由是將治療可疑、可在門診治療的患者收治入院，意思就是輸個(gè)血小板在門診就行了，為什么要讓他住院。我真的無(wú)語(yǔ)了，都白血病了，還不能收治入院?jiǎn)幔堪蠢碚f是要采取各種治療的，但家屬不愿意，我能有什么辦法。”
盡管一些病種年底有申訴制度，相應(yīng)地方也會(huì)組織定點(diǎn)醫(yī)院年終決算申訴，但實(shí)際上醫(yī)院的績(jī)效是一月一結(jié)，年底申訴并不能挽回醫(yī)生的績(jī)效損失。
知道醫(yī)生為了省錢、不超額有多拼嗎？好像一半的精力都用在鉆研這件事上了。
為了不貼錢，一些醫(yī)生想了種種辦法，甚至?xí)で\斷結(jié)果。例如在呼吸內(nèi)科，如果一個(gè)病人有慢阻肺病史，就診時(shí)實(shí)際是得了肺炎，醫(yī)生也極有可能將診斷結(jié)果寫成慢阻肺疾病加重。因?yàn)樵贒RG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫成慢阻肺加重會(huì)得到更多的醫(yī)保支付。這種行為十分隱匿，很難監(jiān)管到。
以前過度醫(yī)療、濫收費(fèi)和亂收費(fèi)是檢查的重點(diǎn)，現(xiàn)在監(jiān)管重點(diǎn)則變成了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用過少服務(wù)、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益。
之前有個(gè)新聞“住院15天必須出院”上了熱搜，2023年3月4日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)就“部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者15天必須出院等問題”一事做出了回復(fù)，其中指出，國(guó)家醫(yī)保局和各級(jí)醫(yī)保部門對(duì)參保患者住院天數(shù)無(wú)限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。
事實(shí)上，“住院15天必須出院”“分解住院”盡管醫(yī)保部門表示無(wú)限制性政策，但一些醫(yī)院還是將其當(dāng)成了默認(rèn)的規(guī)則，并不少見，這是為什么呢？
武漢大學(xué)全球健康中心研究員王全表示，“之所以會(huì)出現(xiàn)分解住院，是與長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式有關(guān)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，只支付政策規(guī)定的個(gè)人自付的費(fèi)用，大部分是由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，需要由醫(yī)院記賬后，再向醫(yī)保部門申報(bào)。過去，醫(yī)保部門按住院次均定額與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院中途讓病人出院再住院，進(jìn)行分解住院，目的就在于向醫(yī)保部門申報(bào)更多費(fèi)用。”
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受界面新聞采訪時(shí)也表示，當(dāng)前之所以出現(xiàn)“只能住院15天”這一類說法，是因?yàn)樵卺t(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核等考核評(píng)估時(shí)，要對(duì)平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行考核，通俗理解就是，住得時(shí)間越長(zhǎng)，越不利于這三個(gè)指標(biāo)的考核，所以要縮短住院時(shí)間。
另外，在三甲醫(yī)院評(píng)審或重點(diǎn)專科評(píng)審中，對(duì)“平均住院天數(shù)”“病床使用率”“病床周轉(zhuǎn)率”的指標(biāo)也有考核，因此很多醫(yī)院為了不“拖垮”這些指標(biāo)，只能咬咬牙“死死掐住15天”。
筆者自己也有體會(huì)。
2019年，我的一名親屬罹患煙霧病突發(fā)腦梗死住進(jìn)了浙江省臺(tái)州市椒江區(qū)某市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行治療，住了15天后醫(yī)生表示溶栓治療結(jié)束，可以出院了，于是便出了院。
豈料回到家后再次出現(xiàn)腦梗死，我本身知道煙霧病隨時(shí)都可能出現(xiàn)腦梗，所以沒有責(zé)怪任何人，再次去椒江區(qū)那家三乙醫(yī)院就診時(shí)，卻被醫(yī)生告知，由于剛出院一天，還不到十五天，不能再次住院，要求我們?nèi)ヅ_(tái)州市中心醫(yī)院，但這就出現(xiàn)了一個(gè)問題，由于之前腦梗所拍的核磁CT 等原始資料都在這家醫(yī)院，怎么能亂轉(zhuǎn)院呢？
但是沒有辦法，當(dāng)時(shí)情況很危急，醫(yī)院就是不給辦理住院，只能帶著病人奔波勞累，另去臺(tái)州市中心醫(yī)院。筆者至今也不明白，為什么患者出院后再次發(fā)病，15天之內(nèi)不能再入住同一家醫(yī)院，到底是因?yàn)槭裁矗?/span>
15天這個(gè)數(shù)字已經(jīng)對(duì)很多患者造成了陰影。
可以肯定的是，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）和DRG付費(fèi)肯定各有各的好處。
2021年，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》上發(fā)表了一篇題目為“按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)生行為的影響——基于實(shí)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)學(xué)”的研究論文，比較了按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）和DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)生和患者的影響。
該研究指出，在FFS（按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，也就是后付制）下，醫(yī)生對(duì)健康狀況好和中等的患者顯著過度服務(wù)，F(xiàn)FS更有利于疾病嚴(yán)重程度較高、健康狀況較差的患者。
而在DRG下，醫(yī)生對(duì)不同健康狀況的患者均顯示供給不足，且醫(yī)生供給不足的程度隨著患者疾病嚴(yán)重程度的增加而增加，故DRG更有利于疾病嚴(yán)重程度較低、健康狀況較好的患者。
醫(yī)生在 DRG 下為健康狀況好的患者提供服務(wù)時(shí)的凈收益損失相比 FFS 顯著更小，對(duì)于健康狀況中等和差的患者則相反。
有醫(yī)生提出了自己的疑惑，既然疾病分輕癥和重癥，那么，對(duì)于輕癥患者實(shí)施DRG支付方式，對(duì)于疑難重癥患者實(shí)施FFS支付方式，會(huì)不會(huì)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇？這樣總該能達(dá)到“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三贏的局面了吧？
但這樣又有很多問題，怎么定義和界定疑難重癥？怎么界定哪些患者是急診哪些是門診？我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)上給出了界定之后，患者能否認(rèn)同呢？如果臨床上輕癥轉(zhuǎn)重癥、重癥又轉(zhuǎn)輕癥了，怎么適用？
唉，關(guān)于醫(yī)保支付方式，細(xì)細(xì)琢磨起來(lái)都是問題，到底該怎么解決呢？！
