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集采、DRG后，骨科、心內大勢已去！外科少賺，內科穩(wěn)賠，科室大縮水！內科外科化后，還能風光嗎？

日期:2023-04-17

在幾年前，有志于外科工作的醫(yī)生最想去的、擠破頭也要去的就是骨科，他們常說去了骨科就能發(fā)財。

源自寧波晚報

從2001年開始，我國加入世界貿易組織，國際上知名器械廠商進入中國，國內治療水平逐漸和國際接軌，骨科手術領域不斷升溫。除了市場上的繁榮，過去二十年里更是骨科診療理念、治療技術、專家教育、學術水平井噴式發(fā)展的黃金20年。到了2010年前后，行業(yè)風口徹底來臨，大大小小的醫(yī)院紛紛布局骨科手術，醫(yī)保覆蓋漸次推進，患者需求和手術量驟然被刻意放大。

瘋狂的時代，暴利的時期，廠商催著醫(yī)生，醫(yī)生催著麻醉和病人，骨科耗材帶來的高回扣讓人流連忘返，以往被忽視的骨科疾病終于走向了中心，并且不斷迭代下沉。在此之間，椎間盤手術下鄉(xiāng)、關節(jié)手術大小醫(yī)院普及，隨便一個農村衛(wèi)生院做起骨科手術都能游刃有余，這還附帶地把農村“推拿骨正”的私營小診所也帶火了起來。原本漫長的發(fā)展曲線，經(jīng)由利益的催化，一再縮短提速。

那時候，骨科床位大量擴張，科室收入在醫(yī)院獨占鰲頭，骨科會議應接不暇，骨科大佬多如牛毛，骨科醫(yī)生進入醫(yī)院領導層，成為院長、書記。種種跡象表明，21世紀前20年的骨科成為了長期飄在風口上的豬，不需要風吹就能飄起來。

在三甲醫(yī)院里，多間骨科手術室里24小時燈火通明，骨科手術真的是香餑餑，醫(yī)生們實在不肯輕易撒手，即便睡在手術室里，也恨不得要多做幾臺手術。

但沉醉在夢境中的人們從來都不會意識到，原來式微只在一瞬間，骨外科也有自己的生命周期。

2021年和2022年連續(xù)兩年，骨科集采吹響了號角，率先被納入集采的是創(chuàng)傷、關節(jié)兩類耗材，關節(jié)類耗材遭遇“膝蓋斬”，均價3.5萬的髖關節(jié)降到7000元，膝關節(jié)均價從3.2萬降至5000元；隨后是脊柱類耗材，“板”“釘”“棒”“骨水泥”“頸椎”“腰椎”“胸腰椎”“前路”“后路”等等，173家申報企業(yè)的14個產品系統(tǒng)都納入集采，其中一款頸椎融合器系統(tǒng)中標價降幅達到93%，僅為450元。

骨科集采之后，特別有對比性的畫面出現(xiàn)了。以前，手術室骨科片區(qū)凌晨燈火通明，骨科醫(yī)生吃完廠家點的麥當勞后無怨無悔地繼續(xù)投入手術，頗有要當勞模鐵人不惜累死在手術臺上的沖勁。現(xiàn)在，廠家也不給點麥當勞了，也不噓寒問暖了，更不跟臺了，骨科醫(yī)生也能準點下班了，無論是廠家還是醫(yī)生，都變得佛系了，沒有了之前的那種干勁，骨科在蓬勃發(fā)展了20年后第一次遇冷。

到了2023年，創(chuàng)傷、關節(jié)類、脊柱類高價值耗材集采價格已經(jīng)嚴格落地執(zhí)行，各地大醫(yī)院的骨科臨床基本都給出了消極反應：能不做的手術就不做了，能保守治療的就保守治療。

合肥市某三甲骨科中心給我們算了一筆賬，他們表示，一直以來，骨科醫(yī)生的收入就主要靠耗材，體現(xiàn)醫(yī)療服務價值的手術費很低，多少年都沒漲過，做一臺腰椎融合術，用幾個釘子、一個融合器，耗時一上午，患者收費是6700元，現(xiàn)在除了主刀醫(yī)生自己能拿大頭，其余醫(yī)生只能拿個幾百元，跟以前真的不能同日而語了。

張玉林是南京醫(yī)科大學的博士生，他告訴我們，他很晦氣，在骨科遇冷期進了大三甲的骨科，他表示“我從來沒享受過骨科爆火時的紅利，我現(xiàn)在的收入還不及同一屆畢業(yè)的師妹，她在眼科。骨科的主任沒活干，好歹還能去小醫(yī)院飛刀掙掙外快，我們住院醫(yī)師就只能限死在醫(yī)院了，越是大醫(yī)院，骨科越慘！我肯定要去私企賺錢去了，30多歲的年紀就是用來掙錢的，早知道現(xiàn)在骨科這么不掙錢，那還不如早點轉行呢。”

轉科或者轉行已經(jīng)不限于醫(yī)生了，就連涉世不深、啥都不懂的醫(yī)學生都知道骨科已經(jīng)不是一個好科室了，在希望自己以后從事外科的醫(yī)學生中只有14%表示以后會選擇骨科。

除了骨科，在心內科，冠脈支架集采之后，科室也遇到了一個問題，主要就是很多醫(yī)院都面臨缺貨。鄭大一附院國產支架長期缺貨，醫(yī)院的醫(yī)生表示，去年一個親戚手術前被告知國產支架緊缺，但救命要緊，最后無奈用了5個四萬多的進口球囊支架。上周，這名醫(yī)生的母親又遇到了同樣的情況。5個進口球囊支架需要24萬多元，使用進口器械，有多少家庭因此耗盡了積蓄！

為什么國產器械會缺貨呢？一名醫(yī)療系統(tǒng)的工作人員表示，進了國家醫(yī)保的國產支架集采后從一萬元降價到了700元，廠家沒有利潤，業(yè)務沒法開展，都不愿意生產了，因此有些國產支架都斷貨兩年了。

一名心內科醫(yī)生表示，其實國產支架技術已經(jīng)非常成熟，跟進口支架幾乎無技術上的優(yōu)劣，國產替代是個大趨勢，但廠家不愿再生產是個大問題，我希望國家醫(yī)保局能盡快解決這個問題，解決患者的燃眉之急。

DRG/DIP下，內科虧損，

削減床位、科室縮水，

除了集采，DRG/DIP收費模式也實行了兩三年，不能否認的是，在這兩種醫(yī)保支付下，內科正在虧損中不斷縮水。

DRG是按診斷和治療方式，將病例細分到不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構按相應DRG組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。

DIP為我國獨創(chuàng)，是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式。是根據(jù)真實住院病例，將每個診斷按其治療方式不同進行分組。患者得了一種病，按照其所屬的病種嚴格付費，絕不能多花一分錢，否則多出的部分醫(yī)保不予支付，科室自己承擔。

但不管是DRG，還是 DIP，很大程度上都傾向于病種越單純越好，病種越復雜越難辦。在新的支付方式下，內科天然就有劣勢。

內科的并發(fā)癥很多，沒有外科疾病那么單純。比如外科檢查出腫瘤可以直接切除，但是內科并發(fā)癥多到出院診斷常常可以寫十幾個。落到現(xiàn)實，很少有那么“單純”的疾病，合并許多并發(fā)癥的大內科讓病種的分組變得困難。

在內科，病人收的多，虧損就越大。以神經(jīng)內科為例，大部分神經(jīng)內科病人很難滿足高分病組的付費標準，但低分的付費標準，又無法覆蓋病人住院的各種報銷。患者突發(fā)急性腦梗死，符合溶栓或者取栓條件的可以進行溶栓、取栓治療，溶栓治療的DRG點值是比較高的，但能在溶栓時間窗內(6個小時）到達醫(yī)院得到治療的患者比例很低。

如此一來，絕大部分‘超時’的患者只能使用常規(guī)的藥物治療，這是因為藥物治療的DRG點值比進行溶栓治療的低很多。但你又不能不為腦梗患者進行溶栓治療，即使超過了6小時，溶栓也是有益且必需的，這樣的話，超出的治療費只能科室自己承擔，那就只能虧損。

為了不虧損，一些醫(yī)生想了種種辦法，甚至會扭曲診斷結果。例如在呼吸內科，如果一個病人有慢阻肺病史，就診時實際是得了肺炎，醫(yī)生也極有可能將診斷結果寫成慢阻肺疾病加重。因為在DRG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫成慢阻肺加重會得到更多的醫(yī)保支付。這種行為十分隱匿，很難監(jiān)管到。

科室越收病人越虧損，持續(xù)下來，醫(yī)院不可能容忍這種情況發(fā)生，怎么解決？那就大量砍掉內科的病床，擴增門診，把病床留給爆滿的外科。

河南省豫東地區(qū)的一家三級醫(yī)院內分泌科醫(yī)生就表示，“我們內分泌科主要是開藥治療，除了DRG/DIP外，還受到藥占比的管控，更可憐的是我們還缺少介入操作，所以我們內分泌的床位被剝奪了一大半，我們的發(fā)展重心目前是擴增門診，都要求在門診解決患者問題，除了內分泌科，風濕免疫科、康復科也在減少床位，縮小規(guī)模。”

內科的自救

“內科外科化”成定局！

為了扭轉內科虧損的局面，各醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略部也都在出謀劃策：把內科外科化。

內科外科化就是在內科重點開展操作、介入、微創(chuàng)、手術等診療活動。

純內科的DRG付費點值很低，病人一多，勢必要虧，但是多一些操作，醫(yī)保付費也就會增加，這個時候，科室的價值和內科醫(yī)生的價值、榮譽感，就都體現(xiàn)在介入和操作上了。內科如果沒有特殊的治療手段，將會非常尷尬，難以生存。

例如，心內科近兩年開始大量引進介入微創(chuàng)療法。只要是介入微創(chuàng)，只要和心臟有關，那就統(tǒng)統(tǒng)到我心內科這邊來吧。不管是先天性心臟病封堵介入手術，還是剛剛興起的左心耳封堵介入手術、電生理射頻消融，又或是瓣膜介入修補、心衰介入，哪怕以前是心外科干的活，現(xiàn)在只要心內科能干了，都會統(tǒng)統(tǒng)引進。

這是屬于心內科的“內科外科化”，相比其它內科，已經(jīng)相對成熟了。

最近一段時間，神經(jīng)內科的外科化進程也在如火如荼地發(fā)展著。這是因為只要神經(jīng)內科的病人進行了介入檢查，就可以獲得較高的支付比例，這就促使更多的神經(jīng)內科醫(yī)生去進修學習腦血管造影及支架治療等介入技術。

目前，很多醫(yī)院已經(jīng)引進了介入治療設備，縣級醫(yī)院甚至都能做血管造影，來檢查患者的血管畸形問題，以此診斷是不是煙霧病，這真的太強悍了，這種強悍也是被逼無奈的。

另外，在腎內科，醫(yī)生們也不止于開藥，大家希望的就是能多一些操作，比如以前不能進行血液透析的，希望以后能購置血液透析機，多為患者做一些這樣的操作。

不管怎么出謀劃策，在DGR/DIP下，如今的內科已經(jīng)走到了十字路口，出路在何處，可能真就是擴門診，縮病床，將內科外科化實踐下去。

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