醫療器械創新網
2020，器械大年。資本市場中，中國醫療器械私募融資119起超2400億，融資金額幾乎等于2017-2019年總和1；宏觀政策下，耗材帶量采購在國家、省級聯盟、地級市分層展開，各類耗材降價50%-95%不等，2021年1月12日，全國醫療保障工作會議，“制度化常態化實施藥品耗材集中招標采購”被列為2021年醫保局十大工作重點之一2。資本與政策的反差疊加疫情，帶量采購持續多久？未來該怎么辦？成為行業通問。
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時間回到2007年6月，頂著全國人民“看病貴、看病難”的難題，衛生部迎來了一位醫生世家出身的新部長陳竺，2009年中國“新醫改”啟動，2013年部長卸任升至副國級，2016年總參保人數達13億，基本實現全民醫保；2019年藥品帶量從“4+7”擴展至全國，耗材帶量在江蘇打響第一槍。回首十年醫改，2012年可謂醫改“萬歷十五年”：全民醫保體系和基本藥物目錄框架搭建完畢；三明副市長詹積富僅用1年將全市醫保基金從虧損2個多億到盈虧平衡，“三明模式”被爭相模仿并成為帶量采購雛形；衛生部等六部委印發《高值醫用耗材集中采購工作規范（試行）》，建立各省陽光采購平臺，收集全國藥品耗材價格與采購量數據。
三個看似不相關的事件在2019年交匯，隨著全民醫保不斷擴大的開支、可復制的“三明模式”、可循證的“降價談判”全國大數據，藥品耗材集采時代開啟。而集采背后除了連年降低即將穿底的醫保基金結余率(2019年4%)，還有更深層的原因：人口結構。
2020-2030年，50/60后兩次嬰兒潮將疊加進入65歲老齡化，中國將面臨建國以來最多的老齡化人口，以及老齡人口導致的醫療開支急速增加。老齡化加劇背后，是戰爭、自然災害、計劃生育、獨生子女等特殊歷史事件驅動下的人口結構變化，隨著2008年全球金融危機導致全球經濟下行，未來10年將是中國醫保壓力最大的10年，畢竟“錢掙的少了，要花的還特別多”。直到2030年后，計劃生育下的70后進入60歲，1個子女將平均只贍養1對父母，醫保基金壓力將得到緩解。而在這之前，醫保控費將成為未來10年主旋律。
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控費之下，生存與發展的選擇變得簡單而清晰；根據國務院《治理高值醫用耗材改革方案的通知》〔2019〕37號文，規定臨床用量大、采購金額高、臨床使用成熟、多家企業生產為帶量采購4個規則。規則之外，企業可選擇戰略“新大陸”：進軍海外市場或不占用醫保資金的消費醫療；規則之內，創新與并購將成為關鍵詞，橫跨各類疾病的“平臺型技術”與提供整體解決方案的“平臺型企業”，將在營收上抵御帶量風險同時，在一二級資本市場享受“創新”帶來的超額回報。規則內外，新的十年，三個故事。
故事一：戰略新大陸，消費醫療的送水人
故事二：開放型技術，數字化的終局之戰
故事三：平臺型組織，誰是下一個丹納赫
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故事一：戰略新大陸，消費醫療的送水人
19世紀美國加州淘金熱，與依靠運氣的淘金者不同，17歲的亞默爾發現當地氣候干燥，甚至有人死于口渴，于是他開始給淘金者賣水，最后賣水收入超過任何一個淘金者淘金收入。“送水人”成為經濟學現象，也可能是最早的“平臺模式”，不管你做什么生意，都要從我這“買水”。水對人是生命之源，商業世界的“水”是流量、專利、價格、品牌、人才等必須品，必須品一旦形成規模，非壟斷即寡頭。消費醫療，缺兩種水，產品與流量。
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消費醫療，發跡于2010年國辦發〔2010〕58號《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》。國務院背書，社會辦醫拉開10年發展序幕。10年后，專科醫院中，除腫瘤、傳染病、精神病醫院，非公立醫院數量都已高于公立醫院，但跑到IPO的專科醫院只有兩個半：一個口腔（通策醫療），一個眼科（愛爾眼科），半個醫美（上游愛美克/下游新氧等）。
與“公立醫院是老大”不同，這3個賽道的上游醫療器械廠家少于中游醫院數量，以致廠家話語權高于醫院，在如口腔數字正畸與光電醫美等祛斑等技術細分領域，2-4家外企實現了70%份額以上的技術壟斷；醫美因醫院數量過多，導致消費者選醫院如挑餐廳，從而滋養了導流APP“新氧”登陸納斯達克，被廠家與導流平臺夾在中間的醫美醫院既沒有技術又沒有流量，缺少壁壘只能成為上下游IPO的陪跑，而2020年寵物醫院的產業鏈結構像極了幾年前的醫美。
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在這沒有充分競爭的3個賽道中，由于廠家的強話語權，甚至出現醫院因買不到產品而走私設備與藥品6，或銷售因產品獨家而強制醫生壓貨。在這種違反“客戶就是上帝”的現象下，理論上可以隨時被圍著公立醫院轉的大廠們“降維打擊”。但筆者問了一圈身邊外企的朋友為什么不做，得到的答案是“以前沒關注”。對于口腔、眼科、醫美缺少服務的院長與醫生而言，也許一個靠譜的產品和銷售就足夠，套用奇葩說馬東的一句話“心里苦的人，一絲甜就能填滿”。產品之水，苦之久矣。
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但家家有本難念的經，專科各缺各自的水。在中國衛生健康統計年鑒中，也只有這3類專科醫院的扣非利潤率與5年診療量CAGR同時超過兩位數，這意味著其他專科醫院，要么低盈利甚至虧錢、要么病人少缺流量。
需求端消費醫療對接海量正常人群，支付端中國人均GDP在2015年超8000美金基本符合各類專科爆發條件，雖然供給端面臨缺醫生的普遍現象，但當以上三者乘以14億人口后，任何專科都不是小市場。但市場容量如何變成真金白銀的生意？沒有流量一切都是空談。
流量從哪來？拆分消費醫療需求，消費型服務，用戶為變美而來，稀缺資源為用戶口碑，產品通過APP、短視頻、小紅書、大眾點評等線上平臺導流，通過“網紅帶貨”與“用戶反饋”快速積累口碑，底層邏輯是“顏值經濟”。醫療型服務，用戶為治病而來，“魏則西事件”后線上醫療廣告被監管只能線下地推，底層邏輯是“看病找名醫”，稀缺資源是醫生，在公立醫院醫生都稀缺的現狀下，只能等待醫生“退休返聘”或資本助推“新建醫院”。從財報中驗證，屈光與視光，正畸與綜合服務，一直占據愛爾眼科與通策醫療50%以上的營收3、4，服務主要人群為女性>兒童>老人。可謂“消費醫療少看病，女人撐起半邊天”。而在2020年，隨著泡泡瑪特、元氣森林、B站的估值新高，標志著中國的消費主流成為90后與00后年輕人。消費醫療，懂年輕人重要，懂年輕女性更重要。
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也許在醫生多點執業徹底落地前，消費醫療的主要用戶是消費者而非病人；在這個邏輯下，2021年寵物醫療（88%寵物主為女性5）與2022年醫療養老（60后最大嬰兒潮進入老齡化）將依次爆發，流量的“水源之爭”將成為互聯網醫療“線上導流”的戰場，并順帶提供醫療器械廠家產品銷售機會。其中連鎖寵物醫院“新瑞鵬”在高瓴的整合下，將于2021年上市并成為全球最大寵物連鎖醫院。春江水暖鴨先知，邁瑞已成為新瑞鵬集團上千家寵物醫院的診斷設備合作伙伴，并在2020年10月成立動物診斷獨立子公司。而強如高瓴，新瑞鵬也只占寵物醫院總數量不到10%，90%非連鎖化的“夫妻老婆店”如何賦能？將成為這個新千億市場的新話題。
故事二：開放型技術，數字化的終局之戰
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醫療設備天生集采免疫，5G/AI新技術光環加持，疫情下全行業對“遠程、準確、快速”需求井噴，影像AI產生新場景與增長點，IVD創估值新高，醫療機器人被納入《中國制造2025》計劃成為國家戰略。但拋開疫情催化，這3個橫跨各疾病領域的平臺型技術對應的AI影像、NGS基因測序、醫療機器人，卻是全球醫療行業第一次跨入第四次工業革命的產品級應用。
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數字時代三大基礎設施：數據、算法、算力。2014年，NGS的里程碑；Illumina推出的測序平臺，將“人類全基因組測序”的通量提升近1000倍、成本下降3000倍到1000美元，算力成熟；血液檢測自帶的大數據與生物信息學博士們的自研算法，二代測序成為腫瘤伴隨診斷新標準；而比腫瘤診斷更有想象力的是：腫瘤早篩，成為體檢級、消費級醫療產品，打開千億級市場。隨著2020年兩家中國公司納斯達克上市，二代測序成為“醫療國潮”；2016年，AI影像元年，google deepmind開源AI算法，同年Arterys與GE合作，將其深度學習系統整合入GE的MRI設備；GPS三大家提供標準化的影像數據入口，計算機可承受的數據量，AI影像診斷湊齊數字“三件套”實現商業化，在中國基層醫療成為醫生“離不開”的助手。
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2019年，醫療機器人爆發，因手術機器人王者達芬奇2018年部分專利集中過期，國內外各機器人公司如雨后春筍，饞了20年的醫療大廠開始并購，機器人成為醫療器械“融資之王”，可謂“全球醫生在創業，醫療巨頭在組局。”但相對影像AI的成熟“算法”與NGS的補齊“算力”，醫療機器人還在積累“數據”的初級階段。縱有達芬奇20年累計超700萬例手術量7，其聯合創始人、創立6家機器人公司的教父級人物Fred Moll，在公開采訪中稱達芬奇“Dumb（笨）”，“模仿人的行為，一點不智能”，言辭間對特斯拉“裝滿傳感器、軟件驅動的智能硬件”充滿認可8。
對于父母因病去世而棄文從醫的Moll而言，醫療機器人的最大價值是使普通外科醫生的表現與世界級的外科醫生一樣9。這句話說完整，就是讓每個醫生像頂級醫生一樣“思考”與“操作”。手術，75%是決策，25%是技巧10，手術這門看起來的“手藝活”實際是“腦力活”。機器人終局，為醫生“手、腦”賦能。
精確度高、不“手抖”、旋轉靈活、微空間操作，以“解放手術操作”為賣點的機器人正在從1.0“達芬奇功能機”時代邁向2.0“平價小型機”時代，40年前的一位年輕人許下愿景“讓每個家庭的桌上都有一臺電腦”，之后當了20年世界首富；“讓每家醫院都有機器人”無疑是醫療這個傳統行業最有想象空間的事。但想象力之外，真正“改變世界”的是橫跨2.0與3.0時代的“蘋果教父”與3.0到4.0時代的“硅谷鋼鐵俠”。商業歷史證明了真正改變歷史的三個因素：技術，革命，英雄；技術革命的轉折期，是英雄輩出的時代。
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全球醫療機器人的路，只走了25%，還缺兩個“3.0數字時代與4.0智能時代”的英雄。2015年谷歌與強生成立合資公司Verb surgical。為“腦”賦能的Verb愿景概括為“常規決策AI給，關鍵決策醫生做”，常規決策如“心肌是否正常灌注？“某個組織是輸尿管還是神經 ？”，“縫合非關節解剖結構時選幾號縫線”等，由AI給出直接的建議，醫生確認執行，未來實現半自動或全自動操作；關鍵決策如“選擇手術入路”、“選擇切除方式”、“判斷腫瘤良惡性”等，AI給參考，醫生評估做最終決定。通過輔助決策，減少手術過程中醫生稀缺注意力的消耗，提升手術效果和效率。12
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強強聯合的“富二代”Verb承諾2020年上市初代AI智能終端，成為所有機器人的數字化“開放平臺”。但理想豐滿，現實骨感，燒光5億美金后，吹的牛沒有實現還在2019年被強生收購了剩余股份，嘴上說著數字化的強生，身體卻誠實的解雇了61名Verb員工11。強如谷歌與強生都做不出來，醫療機器人數字化難在何處？
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醫療機器人產業鏈與公司
數字化基石是“數據”，要獲得模擬手術的“手、眼、腦”結構化數據，需要標準化的視覺、觸覺、動作數據輸入源。這需要AR/VR的增強視覺設備，裝載傳感器的智能器械，與成熟如達芬奇的手術機器人，湊齊“手眼腦”數據三件套，谷歌算法與云互聯才有用武之地。但微軟VR Holoens在2018年才拿到FDA第一個適應癥，強生2019年才收購機器人公司Auris，美敦力2020年才上市Signia智能吻合器。任何一個模塊拉出來都是一家可能IPO的創業公司，沒有整合的產業難處一言以蔽之：供應鏈沒成熟，步子邁大了。同樣的問題在中國正一模一樣的發生，當全球機器人在向3.0匍匐前進時，中國嘗試一口氣走完1.0與2.0時代。
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中國醫療機器人在手術中時常“宕機”的信息沒有公開報道，但卻時常在行業的茶余飯后被討論。無論產品質量如何，在醫療機器人三大核心部件“控制器、減速器、伺服系統”被美日德70%壟斷下13，平價機器人的2.0時代很難普及。中國器械“產學研”概括為三條路徑：從國外“買”，在代工廠“學”，以及“等”其他產業成熟后拿來用。逆全球化下核心技術買不來，海外機器人在中國沒有代工學不了，“等”成為行業希望。幸運的是作為全球第一制造業大國，中國工業機器人產業占全球1/3市場份額14，工業機器人在伺服系統與控制器已初步實現國產化，正在攻克減速器技術的工業機器人產業，讓醫療機器人產業看到了量產、質控、與平價的希望。
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數字化的終局需要制造業托底，巨大的資金和需求滋養供應鏈系統性提升，完善的供應鏈反哺企業的產品競爭力，華為與珠三角供應鏈的協同關系再次驗證：“先做大再做強”的中國特色會走出“買、學、等”之后的第四條路：自主創新。企業與行業的協同如此，國家與行業的協同亦如此。如何在國家耗材集采的大環境下成為商業巨頭？平臺型企業可能是唯一的答案。
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故事三：平臺型組織，誰是下一個丹納赫
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如果“送水人”與“數字化”是詩和遠方，“做平臺”就是面包牛奶，畢竟養活企業的是現在的利潤而非未來的估值。集采之下，單品難生存；剩者為王的時代，成為整體解決方案的垂直平臺，抑或做多疾病、多產業的橫向平臺。兩種平臺，全球醫療器械并購之王丹納赫說我全都要。經濟下行與技術更替是并購的黃金期，中國可能會出現自己的丹納赫。但在這之前，先在集采中活下來。
2020年國家先后兩次公布了共22類耗材品類。
以國務院37號文【臨床用量大、采購金額高、臨床使用成熟、多家企業生產】四個規則，量化帶量采購執行結果
市場規模小于20億、生產廠家小于10家可能是帶量分界線，同時滿足兩個條件的5個產品【人工海綿體、顱骨矯形器、鼓室成形、植入神經刺激器、頜面修復材料】沒有出現帶量；二者滿足其一的4個產品【明膠海綿、封堵器、植入式給藥裝置、植入式除顫器】出現地級市小規模帶量。兩條件均不符的出現在省級甚至國家級帶量。考慮到各省市經濟收入、醫生使用習慣、對政策理解程度不同，“20億市場+10個廠家”的規則未必在每個產品適用，但證明了一個道理：不被帶量的產品，要么夠小，要么夠新。止血“明膠海綿”市場比省級帶量的“冠脈球囊”大卻限制在地級市帶量，“廠家少”帶來的強話語權依然可能限制帶量規模，“創新為王”是不變的生存法則。在哪里創新？先選疾病，再挑產品；先選賽道，再挑公司。
腫瘤、心、腦血管等，“非死即殘”的疾病依然是病人支付意愿最強的賽道，誕生如微創樂普的龍頭企業；但樹大招風的龍頭也是帶量的眾矢之的，巨大的市場與沉淀的渠道與客戶關系讓龍頭企業只有創新一條路可走；當TAVI成為心臟介入新風口的同時， “全國能做此手術的醫院不超過8家醫生不超20人15；藥物球囊“扎堆創新”不足一年就引來帶量；沒有指南的外周介入應該選擇哪個細分領域切入？神經介入應該如何在2年內實現商業化？到底做出“唯我獨有”的新技術用3-5年教育市場？還是頂著2年內被帶量的風險“搶占市場”增加營收？這些是對企業研發管線與商業化能力的雙重考驗，背后是企業對疾病、技術壁壘、醫生學習曲線、定價、醫保等一系列供需關系的洞察。優秀的企業經營者是節奏大師，能預估每個產品增長的天花板，在現有增長動力耗盡之前，喚醒下一個增長的接力棒。
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而在“非死即殘”之外的疾病，呼吸、消化、泌尿、婦產遠超其他疾病的發病率與病人基數，卻遲遲沒有誕生巨頭，背后是一個“骨感”的現實：器械并非當下主流治療方式。醫療器械要么處于新技術場滲透階段，要么如傳染病領域本就不是器械的戰場。
2013年中國衛生統計年鑒改版，加入“材料費”代表所有疾病治療中使用的高低值耗材，通過對比常見30種疾病7年的材料費比例變化，除“腫瘤”外，其他疾病類型材料費占比7年未有超過10%的提升；反觀肺癌材料費從2013年20%提升至2019年39%，治療費用結構的變化意味著器械逐漸成為肺癌主要治療手段，并且有更強的“市場下沉”潛質。而在消化、泌尿生殖、婦產等賽道，總材料費使用比例鮮有超過30%。在小于20億的“安全”市場中是否可以“拼多多”形成科室的器械整體方案提供商？值得中小企業與渠道探索。
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帶量采購的痛對于專注“特定利基市場”的丹納赫可能理解不了，并購起家的丹納赫不喊醫療大廠“專注某疾病領域”的口號，“什么賺錢做什么”的風格在集采之下顯得格外實在。無論是垂直還是橫向整合，“選得對”固然重要，但“賺更多”才是王道。當并購后整合成為全球難題時，丹納赫讓20年收購的400多個企業在并購后煥發盈利“第二春”，貫穿并購拆分、生產、成本、產品、人才、運營全流程的DBS商業體系才是成功秘笈。從牙科業務學銷售，從工業檢測業務學產品與生產，從生命科學業務學軟件與技術。將每一次并購當作完善DBS系統的機會，再通過DBS對收購企業進行改善和提升，根據市場變化調整，成為建設公司的公司。
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“買到老，學到老”，并購之王實際是經營之王。
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而在丹納赫之前，這個王冠屬于愛迪生創立的通用電氣。有趣的是當2018年丹納赫從全球到中國CEO集體跳槽GE后，嘗試打造GE的“商業系統”卻仍未有果。因為方法易改，人心難變，【經歷-試錯-反思-總結-實踐】是人必經的學習過程，DBS背后的核心競爭力不是方法論，而是經歷40年積累后每個員工內心的認同。觀念一旦形成文化，便會塑造組織，而組織的能力恰恰是企業變革的核心能力。戰略變革是組織變革，變的不僅是方法，更是人心、人的能力、人和人的關系。組織好似免疫力，健康時不會察覺，得病時方顯重要。經歷20年黃金發展的醫療器械行業，養活了2萬多家醫療器械企業，在集采大環境下組織能力孰強孰弱，市場自有答案。
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如果消費醫療要“靠譜”的送水人，數字化是科技狂人的終局，平臺型組織則需要開放包容的商業通才；因為企業并購的不僅是技術與產品的有形資產，更是產業專家的經驗、人脈、市場認可的無形資產。以包容的心態接納并發展任何人才，以開放的視角跳出單一產業或領域，從多產業、全產業跨界的借鑒產品組合、組織結構、和商業模式，形成企業自己的“管理基因”和DBS。
外功招式可以學習，內功心法不但“抄不了”甚至“拿不走”。在這背后，所有的壁壘都是時間的累積，需要大格局的領袖，用巨大的耐心和心力提前布局、日復一日的經營。在未來十年，三個故事后，優秀的平臺型組織將開啟隱藏的第四個故事：全球化。中國向世界的最強輸出可能不是科學與產品，而是文化與價值觀，畢竟這些中國比西方人早積累了2000年。
數據與資料來源：
2020年全球醫療與生命科技報告：全年交易突破450億美元，以創新升級應對萬變挑戰
中國醫政醫管局網站
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2020寵物醫療行業白皮書
2019年中國光電醫美器械行業概覽
2019 Intuitive surgical 年報
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