醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)
近年來，“數(shù)字化”逐漸成為醫(yī)療器械領域的熱點：AI、5G、區(qū)塊鏈等技術的發(fā)展，加上政策利好釋放出的廣闊基層醫(yī)療市場空間，通過數(shù)字化實現(xiàn)醫(yī)療影像行業(yè)的跨越式發(fā)展已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)廣泛共識。
然而，在推進醫(yī)療影像數(shù)字化的征程上，利益分配格局不平衡、技術研發(fā)瓶頸及業(yè)務模式的迭代等因素應引起業(yè)內(nèi)從業(yè)人員的重視。
醫(yī)療影像數(shù)字化：多方利好下的隱憂
目前，政策利好與數(shù)字化產(chǎn)業(yè)布局也形成了一套“組合拳”，呈現(xiàn)出醫(yī)療影像行業(yè)發(fā)展的完整邏輯：
▲政策與數(shù)字化產(chǎn)業(yè)布局共同應對醫(yī)療影像存在的問題
▲醫(yī)療影像數(shù)字化是上游企業(yè)與下游醫(yī)院的共同需求
毫無疑問，上游企業(yè)和下游醫(yī)院都有推進醫(yī)療影像數(shù)字化的動力：
對上游企業(yè)而言，數(shù)字化技術將實現(xiàn)影像設備的智能化、集成化發(fā)展，企業(yè)不再單純出售設備，還將通過產(chǎn)品的數(shù)字化技術特征實現(xiàn)更多業(yè)務場景及盈利模式創(chuàng)新。
對下游醫(yī)院而言，影像設備的數(shù)字化不僅將提升診斷與診療效率，還能提供更多輔助功能，更有利于成本管控；此外，數(shù)字化產(chǎn)品也為醫(yī)院提升營收提供更多想象力。
但是，新事物在實踐中的發(fā)展不是一蹴而就的。當前，醫(yī)療影像數(shù)字化正面臨以下幾個方面的問題：
下游醫(yī)院利益不易協(xié)調(diào)：雖然影像數(shù)字化對下游醫(yī)院整體利好，但具體到不同的醫(yī)院，則會產(chǎn)生因利益壁壘導致的“數(shù)據(jù)孤島”問題，這在云PACS的推廣上表現(xiàn)十分明顯；
數(shù)字化技術尚不成熟：實踐中，醫(yī)院對于引入數(shù)字化產(chǎn)品的要求十分嚴格，這也意味著醫(yī)療數(shù)字化產(chǎn)品在實現(xiàn)“走量”之前，需要經(jīng)過漫長的打磨迭代，目前醫(yī)療影像AI產(chǎn)品正在經(jīng)歷這一痛苦的“蛻變”；
數(shù)字化業(yè)務模式迭代本身是一個殘酷的淘汰過程：業(yè)務模式創(chuàng)新的過程也是技術、資本、人才等資源的動態(tài)博弈。多方的角逐使“數(shù)字化”這個不帶情感的詞語顯得更加冷酷，未來，第三方影像中心將迎來更加激烈的競爭。
PACS：云端化能否打破醫(yī)院間壁壘？
PACS（PictureArchiving and Communication System），即醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)，由計算機、網(wǎng)絡、存儲器及軟件構成，結合了醫(yī)學影像學、臨床醫(yī)學、圖像處理技術、計算與網(wǎng)絡通訊等學科與技術，是醫(yī)療影像數(shù)字化的重要組成部分。
如今，PACS已經(jīng)普遍替代了傳統(tǒng)的膠片，成為醫(yī)院影像資料存儲與傳輸?shù)闹饕緩健ＥR床路徑上，PACS系統(tǒng)前端對接來自CT、MRI、DR、X線等影像設備的圖像資料，再傳輸給臨床終端、遠程終端或影像存儲中心。
PACS實現(xiàn)了影像資料無膠片化存儲，及資料遠程傳輸共享，對于互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療、分級診療都具有重要的意義。
一、云PACS成為當前與下一階段發(fā)展趨勢
隨著高精度儀器的更新?lián)Q代及患者信息數(shù)據(jù)采集的日益豐富與復雜，PACS存儲的影像資料容量不斷增加，精度要求也越來越高。數(shù)據(jù)采集、存儲空間不足和數(shù)據(jù)共享存在壁壘的問題日益凸顯，PACS云端化成為業(yè)界應對這些問題的共識。
▲云PACS的基本業(yè)務形態(tài)
目前，我國PACS整體滲透率約為50%，基層醫(yī)療機構的PACS建設則更不完善。從醫(yī)院本身的PACS安裝量看，目前全院級PACS主要集中在一線城市與三甲醫(yī)院，而二線城市與欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院仍停留在科室級PACS階段。
而要實現(xiàn)云PACS，則有兩種途徑：對現(xiàn)有PACS系統(tǒng)實現(xiàn)云端化改造和直接構建云PACS。前者適用于上述已經(jīng)安裝了PACS系統(tǒng)的醫(yī)院；后者則對資金不足的基層醫(yī)院更加有利。
從成本角度看，目前一套完整的院級PACS成本約為1000萬元，這對基層醫(yī)院來說是一筆巨大投入，而云PACS低投入、按量付費的特點可以有效滿足基層醫(yī)療機構的需求，具有一定市場前景。
無論是針對基層醫(yī)院的PACS還是對已有本地PACS進行云改造，云PACS的要求則是一致的，即理想的云PACS系統(tǒng)應該能有效實現(xiàn)本地PACS和云端PACS系統(tǒng)同步更新，雙向互動，保證數(shù)據(jù)存儲的實時性。
二、數(shù)據(jù)共享不僅僅是技術問題
云PACS的實現(xiàn)將沿著私有云PACS-混合云PACS-公有云PACS的路徑推進。
目前，云PACS還面臨數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一等方面的技術瓶頸：
從不同的影像設備匯集到PACS中的數(shù)據(jù)格式與質(zhì)量參差不齊，而數(shù)據(jù)分析和輸出結果的可信度在很大程度上取決于收集到的數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低，沒有數(shù)據(jù)的準確性保證，大數(shù)據(jù)分析就變成了一紙空談。
除了一定技術瓶頸外，醫(yī)院之間的壁壘也是造成當前影像數(shù)據(jù)“孤島”現(xiàn)象的重要原因。理論上，將各個醫(yī)院間的影像數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，建立區(qū)域乃至全國范圍內(nèi)的PACS平臺，將更有利于數(shù)字化效應的發(fā)揮，而目前云PACS主要以院內(nèi)建設為主，即私有云PACS。
當前，醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)互通與共享既存在行政上的障礙，也存在其他利益方面的沖突，所以，區(qū)域與區(qū)域、醫(yī)院與醫(yī)院之間，還是存在一定醫(yī)療數(shù)據(jù)的壁壘。醫(yī)療影像數(shù)據(jù)的共享也受到一定影響。
目前，私有云PACS的數(shù)據(jù)主要為體檢系統(tǒng)等非醫(yī)療核心內(nèi)容。隨著云計算技術的成熟，及分級診療、影像中心的進一步發(fā)展，協(xié)同需求將促使醫(yī)院逐漸向混合云PACS遷移，僅保留部分核心數(shù)據(jù)。隨著院外業(yè)務場景的進一步成熟，未來，公有云PACS將成為多數(shù)醫(yī)院的主流選擇。
當然，這一路徑也對云PACS服務商在技術、團隊、資金等方面提出了更高的要求。所以，按照這一路徑，未來國內(nèi)云PACS企業(yè)也將面臨一次“大浪淘沙”式的篩選。
AI技術+醫(yī)療影像：技術短板限制了產(chǎn)品推廣
PACS/RIS和第三方醫(yī)療影像中心在時間與空間上推動了醫(yī)療影像的數(shù)字化，但最終還需要落實到影像診斷的數(shù)字化，而AI技術正在這一方面發(fā)揮著日益重要的作用。
在實踐中，醫(yī)院的影像診斷主要由放射科醫(yī)師承擔，但數(shù)據(jù)顯示，我國放射科醫(yī)師數(shù)量的年增長率約為 4.1%，而醫(yī)學影像數(shù)據(jù)的年增長率則為 30%，巨大缺口帶來的是醫(yī)生負荷過重及相應的漏診、誤診率的增加。
AI技術的意義在于提升醫(yī)生的看片效率，進而緩解醫(yī)護供給與供需落差等問題。
當前，AI+醫(yī)療影像獲得來自資本方面的青睞，相關數(shù)據(jù)顯示，截止2019年7月，中國市場126家活躍的醫(yī)療人工智能企業(yè)中，開展醫(yī)學影像業(yè)務的企業(yè)即有57家，占比45%。
雖然AI+醫(yī)療影像成為各方追逐的熱點，但數(shù)據(jù)與算法等技術短板在一定程度上制約了當前AI類產(chǎn)品的大規(guī)模推廣。
一、數(shù)據(jù)收集與標準化難題制約著AI產(chǎn)品的爆發(fā)
對AI企業(yè)來說，數(shù)據(jù)獲取與算法是發(fā)展的關鍵，這一特征同樣反映在醫(yī)療影像中，其中，醫(yī)療影像數(shù)據(jù)的獲取與標準化成為困擾當前AI企業(yè)的痛點。
1. 數(shù)據(jù)收集難：分散又敏感
AI+醫(yī)療影像首先要克服的問題是收集分散的影像數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分散的原因在于AI企業(yè)一般先根據(jù)病種來確立研發(fā)方向，再與相關醫(yī)院建立合作。企業(yè)的這一圍繞病種進行研發(fā)的思路使的數(shù)據(jù)往往集中在某一個醫(yī)院的某個病種，故整個行業(yè)的企業(yè)分布、數(shù)據(jù)收集都呈現(xiàn)分散的形態(tài)。
在數(shù)據(jù)分散的情況下，數(shù)據(jù)的“歸屬性”問題也是擺在AI企業(yè)面前的一道難題。對于醫(yī)院和AI企業(yè)來說，哪些數(shù)據(jù)可以被用于訓練是一個很敏感的問題。一個經(jīng)典案例就是DeepMind公司，盡管造出了Alphago，但卻因為提供了160萬用戶的醫(yī)療數(shù)據(jù)而身陷官司。
在我國，醫(yī)療數(shù)據(jù)的歸屬權、管理權和使用權同樣是一個敏感問題。企業(yè)獲取數(shù)據(jù)是否合法、使用是否合規(guī)尚有待政府的進一步明確。
一些區(qū)塊鏈企業(yè)嘗試通過加密算法的方式對病人數(shù)據(jù)進行加密、確權，以應對數(shù)據(jù)歸屬可能產(chǎn)生的糾紛，但短期看，這一問題仍將對業(yè)內(nèi)參與者造成困擾。
2. 數(shù)據(jù)統(tǒng)一難：多源數(shù)據(jù)標準不一
對于醫(yī)療影像AI企業(yè)來說，數(shù)據(jù)的量固然值得關注，但質(zhì)則更加重要。需知，中國每年產(chǎn)生大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，但很多數(shù)據(jù)因為不符合AI強調(diào)的4V屬性（volume 數(shù)量、variety 多樣性、velocity 速度、veracity 真實性），往往一經(jīng)產(chǎn)生即進入留守狀態(tài)，難以用于AI訓練。
從實際操作看，只有高質(zhì)量的醫(yī)療影像數(shù)據(jù)才能保證數(shù)據(jù)標注的準確性，進而提升AI模型學習的結果。目前，由于行業(yè)格局分散，行業(yè)競爭激烈，能否掌握醫(yī)院資源，與醫(yī)院建立起穩(wěn)定的合作關系，獲得持續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療影像數(shù)據(jù)是企業(yè)，尤其是初創(chuàng)企業(yè)生存的關鍵。
但是，由于不同科室、不同機型的數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一；不同醫(yī)院、醫(yī)生的診斷習慣不同，即使是高質(zhì)量的數(shù)據(jù)也需要企業(yè)花費大量時間與醫(yī)院共同建立臨床數(shù)據(jù)的標準。
這一工作看似費時費力，但卻是所有希望未來在這一賽道中脫穎而出的企業(yè)必須參與進來的，因為只有參與到數(shù)據(jù)標準與規(guī)則的制定中，才有可能在未來的競爭中掌握更多的話語權。
二、AI推廣：渠道為王
目前，在醫(yī)療影像AI產(chǎn)品尚未實現(xiàn)“規(guī)模化”進入醫(yī)院的階段，其主要作為醫(yī)療器械被銷售給醫(yī)院，但受醫(yī)院控費的影響，這種推廣受到一定影響。
由于目前AI醫(yī)療影像產(chǎn)品尚不成熟，還難以對基層醫(yī)療市場進行滲透。但隨著政策的支持與研發(fā)的深入，AI影像產(chǎn)品的銷售量將會得到可觀提升，而對于很多專注于技術研發(fā)的AI企業(yè)來說，學習醫(yī)療器械企業(yè)，提前布局銷售渠道十分重要。
除了受自身技術研發(fā)進展影響以外，醫(yī)療影像AI產(chǎn)品大量進入醫(yī)院還需要經(jīng)過三類醫(yī)療器械獲批和進入常規(guī)采購目錄等階段。不過，今年1月，國家藥監(jiān)局發(fā)出了第一張醫(yī)療AI三類證（來自科亞醫(yī)療的冠脈血流儲備分數(shù)計算軟件），這對于同類醫(yī)療AI企業(yè)而言是一個好消息。
從當前的市場格局看，無論是頭部的GPS，還是國內(nèi)聯(lián)影、東軟、邁瑞等頭部玩家，都在積極布局AI類影像產(chǎn)品，這一類企業(yè)本身已經(jīng)建立了完善的銷售渠道，故通過與這一類頭部企業(yè)的器械進行深度銷售捆綁，是未來一類AI企業(yè)建立渠道的有效方法之一。
另一個值得參考的方法是，部分資金充裕的AI企業(yè)可以通過并購一些醫(yī)療器械企業(yè)，在獲取其醫(yī)院渠道的同時，以自身AI技術對器械進行升級。
此外，基層醫(yī)療機構也是不容忽視的市場。盡管目前基層醫(yī)院面臨需求不足、資金與醫(yī)生短缺等問題，但探究適合此類市場的商業(yè)合作模式應該被放到企業(yè)的日常表上，如是否可以通過按服務進行收費，在拓展市場的同時，也一定程度上緩解了基層醫(yī)療機構資金不足的窘境。
第三方醫(yī)療影像市場：業(yè)務模式需持續(xù)迭代，欲速則不達
近年來，第三方醫(yī)療影像市場熱度逐漸提升。與起步較早的美國市場類似，我國第三方醫(yī)療影像機構也分為輕資產(chǎn)型的遠程閱片中心與重資產(chǎn)型的第三方影像中心。
在我國，第三方醫(yī)療影像機構有著強烈的現(xiàn)實需求：一方面可以有效減輕大醫(yī)院“需求過載”的難題，同時還能為基層醫(yī)院承擔部分影像診斷功能。
在需求旺盛的同時，政策也在為第三方醫(yī)療影像的發(fā)展開綠燈：2016 年 8 月，國家衛(wèi)計委正式印發(fā)《醫(yī)學影像診斷中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》的通知，正式拉開了國內(nèi)第三方醫(yī)學影像診斷中心發(fā)展的序幕。
在需求與政策的共同促進下，2016年以后，第三方醫(yī)療影像機構快速興起：國外以GE、西門子為代表，國內(nèi)阿里巴巴、百度、萬東等機構迅速進軍這一領域，在全國各地一線城市設立影像中心。
▲目前國內(nèi)主要第三方醫(yī)療影像中心
另外，業(yè)內(nèi)外企業(yè)與資本也紛紛涌入這一領域，一些互聯(lián)網(wǎng)、房地產(chǎn)企業(yè)紛至沓來，成為“門外的野蠻人”。業(yè)外資本的涌入在促進行業(yè)繁榮的同時，也可能催生出泡沫。對于第三方醫(yī)療影像的發(fā)展來說，需要明確其不同發(fā)展階段的重點，避免盲目投入造成不必要的損失。
一、遠程閱片：殘酷的紅海市場
得益于國內(nèi)醫(yī)院信息化基礎設施構建的逐漸完善，遠程閱片成為可能。在本次應對新冠肺炎疫情中，很多閱片中心提供24小時遠程閱片，提供了有力支持。
從遠程閱片的功能形態(tài)上看，其對基層醫(yī)療機構的影像診斷具有重要意義：由于我國醫(yī)療資源分布不平衡，導致基層醫(yī)院缺乏相應的資金、設備，同時大量受過專業(yè)訓練的醫(yī)療影像人才集中在一線城市和三級醫(yī)院，使基層醫(yī)療的影像診斷產(chǎn)生巨大的供應缺口。
遠程閱片則可以彌補這一缺口：基層醫(yī)院可以分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，留住患者；對患者而言，就醫(yī)更加便捷省時；對于業(yè)內(nèi)企業(yè)，廣闊的基層醫(yī)療市場提供了豐富的利潤空間，同時還能快速掌握基層醫(yī)院、影像專家資源。
雖然遠程閱片具有很好的市場想象力，但有幾個問題是進入者必須考慮的。
遠程閱片難以構建護城河，競爭激烈。不同于第三方影像中心的重資產(chǎn)投入，遠程閱片中心資產(chǎn)較輕，對于資金并不充裕的中小企業(yè)而言具有很強的吸引力，但這也意味著對于新進入者而言，并沒有很高的資金門檻，行業(yè)競爭非常激烈。
服務同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重。競爭者眾多，但是提供的服務卻基本類似，難以形成服務的差異化，造成的后果是醫(yī)院選擇多，但遠程閱片企業(yè)卻又難以形成穩(wěn)定的影像數(shù)據(jù)來源。
同樣的情況也存在于相對成熟的美國市場：美國遠程閱片市場已有近20年歷史，但至今仍處于分散經(jīng)營的狀態(tài)。由于門檻較低且服務同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，代表企業(yè)vRad和Nighthawk長期維持低毛利率，被迫向數(shù)據(jù)與咨詢等衍生業(yè)務拓展。
基于以上原因，由一些第三方實體影像中心開設遠程閱片服務反而更加經(jīng)濟。實際上，很多第三方實體影像中心也確實正在提供遠程閱片服務。而國內(nèi)一些初創(chuàng)的遠程閱片企業(yè)也往往與萬東、阿里、百度等巨頭相關聯(lián)。
未來，遠程閱片企業(yè)勝出的關鍵在于：一，是否能提供更加差異化個性化的服務，如通過人工智能等提供智能篩查服務；二，是否能獲得持續(xù)穩(wěn)定的影片來源。
二、第三方影像中心：“高筑墻、廣積糧、緩稱王”
第三方獨立影像中心的出現(xiàn)，既是醫(yī)院發(fā)展到一定階段后，剝離檢驗檢測、影像等輔助科室的必然結果，也與我國推進分級診療、醫(yī)保控費等政策緊密相關。
同遠程閱片一樣，第三方影像中心同樣是應對當前各級醫(yī)院影像診斷資源供不應求問題的有效方法，但對比遠程閱片，第三方影像中心在進入壁壘、資金需求、準入門檻等方面要求更高。
根據(jù)衛(wèi)健委相關規(guī)定，醫(yī)學影像診斷中心無論在科室設置、人員配備還是影像設備的軟硬件方面，都有具體要求，以設備為例，除了要求影像中心配備PACS/RIS系統(tǒng)外，還要求至少配備2臺DR、16排CT和64排以上CT各一臺、1.5T及以上MRI1臺、超聲3臺、心電圖儀2臺等。
一系列規(guī)定就決定了第三方影像中心的準入具有一定資金門檻。此外，由于涉及到醫(yī)療器械的采購和使用，所以企業(yè)還需要投入大量時間去申請相關醫(yī)療牌照與配置證。
前期的大量投入形成了較高的進入門檻，所以，第三方實體影像中心的參與者往往具有一定規(guī)模，或為依托大企業(yè)的初創(chuàng)公司。從參與者構成來看，多為GE、萬東醫(yī)療等具有成熟醫(yī)院端渠道的醫(yī)療器械企業(yè)以及阿里百度等互聯(lián)網(wǎng)公司。此外，部分房地產(chǎn)與保險公司也通過投資收購等方式參與了進來。
目前，大企業(yè)或憑資金，或靠渠道，圍繞第三方影像中心市場“跑馬圈地”，逐漸形成目前國內(nèi)大約600億左右的行業(yè)規(guī)模。當前及下一階段，“跑馬圈地”的狀態(tài)仍將持續(xù)，各企業(yè)的目標在于逐漸與區(qū)域中心醫(yī)院形成穩(wěn)定的合作關系，并在區(qū)域內(nèi)快速擴張，形成多級服務網(wǎng)絡與品牌效應，形成若干家擴區(qū)域的連鎖影像中心。?
實際上，“高筑墻”只是第三方影像中心發(fā)展的第一步，隨著未來各地建立起多個“派系”下的影像中心，競爭將轉入“廣積糧，緩稱王”的存量競爭階段。具體來說，影像中心需要解決好以下問題：?
首先，提升服務水平與運營管理能力。具體來說，在面向中心醫(yī)院時，企業(yè)需要思考其能否提供各級醫(yī)院認可的服務與成果并為C端用戶提供差異化服務與衍生服務。而在面向基層醫(yī)院時，則需要找準合作模式，提升基層服務能力和機器使用率，降低成本。
其次，無論對于遠程閱片中心還是第三方實體影像中心，優(yōu)秀的醫(yī)生儲備是保證長遠發(fā)展的關鍵。當前我國影像科醫(yī)生教育體系薄弱，執(zhí)業(yè)醫(yī)生知識體系、經(jīng)驗差異較大的現(xiàn)狀不利于影像中心的長遠發(fā)展，所以，獲取持續(xù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源是可以進一步打通中心與醫(yī)院之間的業(yè)務壁壘，成為在未來競爭中勝出的有力武器。
數(shù)字化是一個激動人心的概念，當它與醫(yī)療影像相結合的時候，更會讓從業(yè)者們產(chǎn)生無限的遐想，躍躍欲試。但當從業(yè)者們穿過數(shù)字化描繪的第一道美好藍圖后，才會發(fā)現(xiàn)，通往下一站的路將是如此的漫長，而此時卻退無可退了：
PACS系統(tǒng)、云PACS、第三方醫(yī)療影像中心等，鋪好了通往下一站的路和橋—— 盡管顯得很粗糙；而AI、5G、區(qū)塊鏈技術等看似炫目光鮮的科技則是橫在路邊未經(jīng)打磨的交通工具。
對從業(yè)者而言，或者選擇鋪路，或者選擇去改進那些交通工具，讓他們在路上跌跌撞撞地前進。但無論如何選擇，他們，還有我們都堅信，數(shù)字化的美好前景終將達到。
在此之前，大家且行且珍惜。
