據(jù)統(tǒng)計，在成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）中，細菌感染約占38%1，另外病毒感染中相當(dāng)大比例患者合并細菌感染或非典型病原體感染2。對于新冠患者而言，病毒的感染使其免疫功能下降，這個時候，各種病原體更容易乘虛而入?？梢?，在通過核酸檢測確認是否有新冠病毒感染的同時，也需要考慮細菌感染或者細菌病毒混合感染的可能。

降鈣素原（PCT）是診斷細菌炎性感染的一個敏感性和特異性均很高的生物標(biāo)志物。經(jīng)過大量研究和實踐，近20多年來PCT一直被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估。

多年前美國和歐洲國家已批準(zhǔn)將B?R?A?H?M?S PCT的臨床應(yīng)用擴展至下呼吸道感染的診療方案中。

2019年底，國家藥監(jiān)局在國內(nèi)首次批準(zhǔn)了B·R·A·H·M·S PCT sensitive KRYPTOR將PCT 0.25μg/L作為下呼吸道感染鑒別診斷的截斷值。?那么PCT 0.25μg/L就真的能簡單地作為下呼吸道感染鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)么？事情好像也沒有那么簡單。

PCT檢測目前還沒有國際公認的參考方法和參考物質(zhì)，沒有實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)致了各種方法學(xué)的檢測結(jié)果會有明顯差異。衛(wèi)生部的室間質(zhì)評是一個幫助實驗室了解自身檢測結(jié)果是否正確的項目。

2018年，有一千多家實驗室參與了衛(wèi)生部PCT檢測室間質(zhì)評項目，檢測采用的方法學(xué)多達幾十種，有（電）化學(xué)發(fā)光免疫分析法、免疫比濁法、POCT分析法（含熒光免疫分析法、金標(biāo)免疫分析法）等。

圖一和圖二的數(shù)據(jù)是相同的產(chǎn)品，同樣的方法學(xué)檢測出來的結(jié)果。從圖一、圖二中可以看出，即使是相同的產(chǎn)品，同樣的方法學(xué)，高低兩個濃度的質(zhì)控物，在組間的結(jié)果差異也非常明顯。

而組內(nèi)的差異根據(jù)產(chǎn)品的不同而不同，低濃度的質(zhì)控物的組內(nèi)差異高于高濃度質(zhì)控物。所以說，即使相同的產(chǎn)品，同樣的方法學(xué)，其PCT檢測結(jié)果也很難有很好的一致性。

而且，目前臨床實際使用的Cutoff，都是基于B?R?A?H?M?S PCT檢測平臺的研究。因此，在真實臨床樣本的檢測中，不同的檢測結(jié)果卻使用相同的評判標(biāo)準(zhǔn)，這種檢測差異會給臨床醫(yī)生的判讀帶來很大的困擾。

著名質(zhì)控專家馮仁豐教授也曾經(jīng)提到：在常規(guī)檢測的PCT樣品中，有2/3的樣品PCT含量很低。而這些PCT檢測場景里恰恰又包含了很多需要鑒別是真陽性還是真陰性的情況，所以這些樣本恰恰最需要臨床實驗室提供準(zhǔn)確的檢測結(jié)果。

雖然現(xiàn)在很多產(chǎn)品聲稱其檢測性能在全線性范圍內(nèi)與B·R·A·H·M·S PCT產(chǎn)品相當(dāng)，但是其在低濃度水平檢測結(jié)果偏差巨大，這會導(dǎo)致大量的假陽性、假陰性結(jié)果，為臨床判讀帶來巨大風(fēng)險。

（圖一）

（圖二）

2019降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療優(yōu)化臨床使用國際專家共識特別強調(diào)4：僅在相關(guān)的截斷值能提供足夠精密度的高靈敏度PCT檢測才能用于安全的臨床決策。那么當(dāng)前下呼吸道感染的PCT檢測的狀況到底如何？下面將從產(chǎn)品的檢測靈敏度和精密度這兩個方面去探討。

功能靈敏度

PCT檢測靈敏度是用來衡量某個產(chǎn)品檢測樣本中的PCT能力，一般用能檢測出的PCT最低濃度作為計量標(biāo)準(zhǔn)。

在PCT檢測中，膿毒癥鑒別診斷中最低的截斷值是0.5 ug/L，而下呼吸道感染鑒別診斷中的最低截斷值是0.1 ug/L。這樣，不同的適應(yīng)癥對產(chǎn)品的性能有了不同的要求。

顯然，用于下呼吸道感染鑒別診斷的產(chǎn)品的功能靈敏度要高于用于膿毒癥鑒別診斷的產(chǎn)品的功能靈敏度。

因此，市場上符合膿毒癥鑒別診斷要求的產(chǎn)品，并不一定符合下呼吸道感染鑒別診斷的要求。鑒于下呼吸道感染鑒別診斷中的最低截斷值是0.1 ug/L，那些產(chǎn)品說明書中沒有標(biāo)明功能靈敏度的或者標(biāo)明的功能靈敏度大于0.1ug/L的產(chǎn)品，顯然不適用于下呼吸道感染的鑒別診斷。而功能靈敏度為0.06μg/L的B·R·A·H·M·S KRYPTOR免疫分析儀剛好能滿足下呼吸道感染鑒別診斷中的0.1 μg/L最低截斷值的需求。

此外，在下呼吸道感染中，病人體內(nèi)不同的PCT濃度往往提示著不同的臨床治療及處理方案，此時高靈敏度的PCT檢測更能在早期提示風(fēng)險（圖三）。

（圖三）

精密度

精密度是表示檢測結(jié)果的再現(xiàn)性，是保證準(zhǔn)確度的先決條件。現(xiàn)在市場中的很多PCT檢測平臺都是POCT（即時診斷）產(chǎn)品，雖然檢測快速，但也面臨很多問題。其中一個重要的問題便是產(chǎn)品的質(zhì)量控制問題。不同于以往的均值液相試劑，POCT產(chǎn)品每個測試單元都是獨立的，所以如何保證每批產(chǎn)品甚至每個測試單元檢測結(jié)果的一致性是一個巨大難題。

而且，POCT產(chǎn)品的操作者往往也不是受過專業(yè)培訓(xùn)的技師，而是“跨界”操作的醫(yī)生、護士，操作專業(yè)性沒法得到保證將導(dǎo)致產(chǎn)品的準(zhǔn)確性更難得以保證5。而B·R·A·H·M·S PCT產(chǎn)品檢測精密度很好，在0.25ug/L的濃度水平，變異系數(shù)小于5%（具體見圖四），具有極佳的批內(nèi)和批間的精密度，可以極大的支持樣本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（圖四）

綜上述說，當(dāng)前的PCT檢測還沒有實現(xiàn)全面標(biāo)準(zhǔn)化，市面上諸多產(chǎn)品的質(zhì)量參差不齊，各個性能指標(biāo)有高有低，例如精密度和靈敏度等，不一定滿足PCT在下呼吸道感染臨床應(yīng)用中的質(zhì)量要求。

但是如同B·R·A·H·M·S KRYPTOR免疫分析儀這種的既能滿足下呼吸道感染鑒別診斷所需要的精密度、功能靈敏度，又有安全可靠的評估標(biāo)準(zhǔn)（cutoff）的產(chǎn)品，才是下呼吸道感染臨床診斷中利器。

參考文獻：

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3. 中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）, 中華結(jié)核和呼吸雜志，2018；41（4）：255-280

4.?Schuetz P, et al.?Clin Chem Lab Med.?2019;57(9):1308-1318. Pneumologie 2009; 63:e1–e68

5.?萬本愿, 姜青龍. POCT的臨床應(yīng)用及存在問題[J]. 實驗與檢驗醫(yī)學(xué), 2011, 29(4).

*封面圖片來源：體外診斷網(wǎng)