今年10月23日，渤健（Biogen）和衛材（Eisai）公司聯合宣布，計劃在明年向FDA遞交β淀粉樣蛋白（β-amyloid）抗體aducanumab的生物制品申請（BLA），治療早期阿爾茨海默病（AD）患者。而在今年3月，渤健和衛材曾經宣布，由于獨立數據監督委員會認為aducanumab達到預期療效的可能性很小，終止aducanumab的3期臨床試驗。這一“驚天逆轉”的消息一出，可謂“一石激起千層浪”，引起了業界和大眾的廣泛熱議。自2003年以來，美國FDA尚未批準任何AD新藥，aducanumab的“起死回生”無疑為成千上萬的AD患者帶來了一線曙光。
渤健在10月23日召開的電話會議上公布了對aducanumab在兩項3期臨床試驗（EMERGE和ENGAGE）中試驗數據的分析結果，然而這些數據讓業內專家非常困惑。因為aducanumab在兩項設計相同的3期臨床試驗中獲得了截然相反的試驗結果。是什么原因導致了aducanumab在兩項試驗中的表現大相徑庭？渤健在10月23日公布的數據并沒有給出令人信服的解釋。
今日，渤健在第12屆阿爾茨海默病臨床試驗（12th Clinical Trials on Alzheimer’s Disease, CTAD）會議上公布了大家期盼已久，萬眾矚目的aducanumab在EMERGE和ENGAGE臨床試驗中獲得的詳細試驗結果。在今天的這篇文章里，藥明康德內容團隊將結合媒體報道和渤健的報告PPT文件，與讀者分享對aducanumab詳細數據的深度解讀。
EMERGE和ENGAGE臨床試驗結果不同是由于什么原因？
渤健在10月23日公布的數據中，最令人驚訝的恐怕就是EMERGE和ENGAGE兩項理論上設計完全相同的臨床試驗，卻得出了完全不同的結果。在EMERGE臨床試驗中，接受高劑量aducanumab治療的患者組，衡量認知能力的CDR-SB評分降低22%（評分降低意味著疾病癥狀惡化速度減緩），而在ENGAGE臨床試驗中，同樣接受高劑量aducanumab治療的患者組CDR-SB評分反而升高了2%。那么這兩組患者接受的治療有什么不同么？?
▲EMERGE和ENGAGE臨床試驗主要和次要終點數據，紅框為高劑量組CDR-SB評分變化（圖片來源：參考資料[1]）
這要從這兩項試驗的臨床設計談起。參加臨床試驗的AD患者可以被分為兩類，一類患者攜帶稱為ApoE ε4的等位基因（ApoE ε4+），而另一類患者不攜帶ApoE ε4等位基因（ApoE ε4-）。編碼ApoE蛋白的等位基因在人群中有三大類型，分別為ApoE ε4，ApoE ε3，和ApoE ε2。攜帶ApoE ε4的群體患上AD的風險比其他群體來講顯著升高。
同時，渤健的前期試驗結果表明，ApoE ε4+患者在接受aducanumab治療時更容易出現一種名為ARIA的副作用。ARIA的全名是淀粉樣蛋白相關成像異常（amyloid associated imaging abnormality），這可能是大腦水腫或微出血的跡象。由于這一副作用，ApoE ε4+患者在最初的試驗設計中，接受的aducanumab最高劑量為6 mg/kg。而不攜帶ApoE ε4的患者可以接受的最高劑量為10 mg/kg。就是說，在同一個高劑量組里，根據患者是否攜帶ApoE ε4，他們接受的aducanumab劑量是不同的。
▲EMERGE和ENGAGE給藥流程（圖片來源：參考資料[1]）
在2017年3月，渤健對試驗流程進行了更改，根據對ARIA的研究，渤健發現這一副作用對患者的健康影響并不大，因此更新的試驗流程（Protocol Version 4, Pv4）中，攜帶ApoE ε4的患者也可以接受最高劑量為10 mg/kg的aducanumab的治療。?這意味著，在高劑量組中，攜帶ApoE ε4的患者接受的aducanumab劑量并不統一，有的患者可能接受的是6 mg/kg，而其它患者接受的是10 mg/kg。
▲渤健對試驗流程的更改（圖片來源：參考資料[1]）
而由于EMERGE和ENGAGE兩項試驗招募患者的速度不同，導致了在高劑量組中，真正接受了10 mg/kg的aducanumab治療的患者比例有顯著差別。在試驗流程更改之前，在EMERGE的高劑量組中，只有21%的患者能夠接受14次10 mg/kg的治療。而在ENGAGE的高劑量組中，這一患者群的比例下降到15%。這是這兩組患者之間的一個重要不同之處。
▲在Pv4之前，EMERGE和ENGAGE高劑量組中患者接受的治療數據圖，藍色代表接受10 mg/kg的aducanumab注射（圖片來源：參考資料[1]）
新試驗流程下入組的患者群中，EMERGE和ENGAGE試驗數據相似
在新的試驗流程下（Post-PV4），入組患者能夠接受10 mg/kg的高劑量aducanumab治療的比例顯著升高，EMERGE組中51%的患者在整個臨床試驗中能夠接受14次10 mg/kg的治療，而ENGAGE組中47%的患者能夠接受14次 10 mg/kg的治療。
▲Pv4之后，EMERGE和ENGAGE高劑量組中患者接受的治療數據圖，藍色代表接受10 mg/kg的aducanumab注射（圖片來源：參考資料[1]）
如果我們聚焦于這些有更大幾率接受最高劑量aducanumab治療的患者亞群，那么數據分析發現，EMERGE和ENGAGE臨床試驗的數據非常類似。在新試驗流程下入組的患者中，EMERGE和ENGAGE試驗中高劑量組患者的CDR-SB分數分別下降了30%和27%。這些數據表明，在EMERGE和ENGAGE組中，持續接受10 mg/kg劑量的aducanumab治療的患者能夠獲得一致的疾病癥狀緩解。
▲Post-Pv4患者群的CDR-SB分數的改善在兩組臨床試驗中相似（圖片來源：參考資料[1]）
眾多疑問有待解決
Aducanumab的詳細結果顯示，如果患者能夠持續接受10 mg/kg的高劑量aducanumab的治療，那么他們認知能力的下降能夠得到改善。這并不意味著患者的認知能力得到了改善，而是下降的速度減慢了。不過對于AD患者來說，這有著非常重要的意義。參與這一臨床試驗的研究員之一，多倫多記憶項目（Toronto Memory Program）的醫學主任Sharon Cohen博士說：“這意味著對于輕度患者來說，他們有更多時間能夠自理，他們能夠工作、購物、旅行…對于AD患者來說，最令人擔憂的就是生活無法自理，我認為，這種改善對我們的患者來說非常重要，遠遠超過記憶測試中評分的改變數值。”
渤健計劃在明年年初向FDA遞交監管申請，同時，該公司將重新啟動終止的3期臨床試驗，讓參加EMERGE和ENAGE試驗的患者重新開始接受aducanumab的治療。
不過，即便公布了aducanumab的詳細結果，仍有很多與aducanumab相關的疑問尚未得到解答。例如：
Aducanumab對不攜帶ApoE ε4的AD患者的療效如何？
渤健公布的數據中并沒有將患者的療效按照是否攜帶ApoE ε4分類。由于Pv4的改變是讓攜帶ApoE ε4的患者能夠使用更高劑量的aducanumab，這意味著Pv4帶來的正面影響可能是由于ApoE ε4陽性患者的癥狀改善造成的。那么高劑量的aducanumab對不攜帶ApoE ε4的患者是否有同樣的療效？從FDA審批的角度，這將決定aducanumab適用患者群的大小。
Aducanumab的副作用是否會影響它的批準？
ARIA是β淀粉樣蛋白抗體類藥物在臨床試驗中出現的常見副作用。在渤健公布的詳細數據中，接受高劑量aducanumab治療的患者中，~35%的患者出現ARIA相關的大腦水腫（ARIA-E），~18%到22.7%的患者出現ARIA相關的微出血（ARIA-H）。由于FDA在審評aducanumab的監管申請時將衡量它的療效與風險比，因此ARIA事件的出現頻率和嚴重程度也成為大家關心的問題。不過渤健表示，大多數出現ARIA的患者沒有表現出明顯癥狀，沒有患者因為出現ARIA而死亡。而且隨著更多這類藥物臨床試驗的進行，醫護人員現在對ARIA的控制手段更為成熟，所以它可能不再會成為限制治療的因素。
▲Aducanumab的ARIA副作用信息（圖片來源：參考資料[1]）
渤健是否需要進行一項新的臨床試驗？
對有機會持續接受10 mg/kg劑量aducanumab治療的患者亞組分析雖然在EMERGE和ENGAGE臨床試驗中表現出一致的療效，但是這是對試驗的一個亞組的事后分析。Baird公司的分析師Brian Skorney先生表示，“我們認為這一分析應該被看做一個生成假說的探索。想要真正確定（高劑量aducanumab治療）的療效，渤健需要進行一項新的前瞻性臨床試驗。”
對此，渤健公司聲明，該公司將尊重科學，并且遵從FDA的審評機制和決定。不過再進行一項臨床試驗可能需要花費3-5年的時間，對于急迫期待新藥改善疾病癥狀的患者來說，這將是漫長的等待。
誠然，再詳細的數據也無法回答大家心中最重要的疑問，那就是這款在研療法能否得到FDA的批準上市。渤健表示，盡快遞交監管申請將是該公司的首要任務，aducanumab的前景如何，讓我們拭目以待。
